Pflegeversicherung: Welcher Schutz für den Pflegefall?

Wer in Deutschland pflegebedürftig wird, hat in der Regel Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung. Welche Leistungen die Vorsorgeversicherung bietet, ob diese ausreichen und welche Zusatzversicherung es im Pflegebereich gibt, erfahren Sie bei Versicherungscheck.

Was ist die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung ist eine der fünf Sozialversicherungen in Deutschland. Jeder in der Bundesrepublik lebende Mensch ist dazu verpflichtet, eine solche Versicherung zu haben. Personen, die aufgrund eines Unfalls, einer schweren Erkrankung oder im Alter hilfebedürftig werden, können die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen.

Angeboten wird die Pflegeversicherung von Krankenversicherungen. Tatsächlich ist jede deutsche Krankenversicherung dazu verpflichtet, ihren Kunden eine Pflegeversicherung bereitstellen zu können. Personen, die gesetzlich versichert sind, haben demnach eine gesetzliche Pflegeversicherung und privat Versicherte haben eine private Pflegeversicherung.

Rund 90 Prozent der deutschen Bevölkerung ist gesetzlich versichert. Demnach sind nur ca. 10 Prozent der Menschen in Deutschland bei einer privaten Kranken- und Pflegeversicherung.

Unterschied zwischen gesetzlicher und privater Pflegeversicherung

Personen, die versicherungspflichtig beschäftigt sind, haben in der Regel eine gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Nur in wenigen Ausnahmefällen kann eine Person sich privat versichern lassen. Dies ist bei Beamten, Selbstständigen und Angestellten, die ein besonders hohes Jahresgehalt haben, der Fall.

Die Leistungen sowie der Antragsprozess ist bzw. läuft in beiden Fällen fast gleich ab. Unterschiede zwischen den beiden Versicherungen gibt es jedoch im Bereich der Beiträge und des Abrechnungsprozesses:

• Beiträge: Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung ist der Beitrag gesetzlich vorgegeben und beträgt aktuell 3,4 Prozent des Gehaltes für kinderlose Personen und 3,05 Prozent des Gehaltes für Versicherte mit Kindern. Bei der privaten Pflegeversicherung wird der Beitrag individuell berechnet und ist vom Alter und Gesundheitszustand der Person abhängig.
• Abrechnungsprozess: Die gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Pflegeleistungen direkt, während die private Pflegeversicherung nach dem Prinzip der Pflegekostenerstattung handelt. Der Versicherte muss die Kosten demnach vorerst selber tragen und bekommt das Geld anschließend von der Versicherung zurückerstattet.

Welche Leistung erbringt die Pflegeversicherung?

Personen, die die Herausforderungen des Alltags nicht mehr alleine bewältigen können, haben die Möglichkeit einen Leistungsantrag bei ihrer Pflegeversicherung zu stellen. Wird dieser Antrag angenommen, so können Antragsteller/innen diese Leistungen in Anspruch nehmen. Doch welche Leistungen erbringt die Pflegeversicherung überhaupt?

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind finanzielle Leistungen, die für bestimmte pflegerische Tätigkeiten eingesetzt werden können. So soll der betroffenen Person die überwindung des Alltags vereinfacht werden:

• Das Pflegegeld kann für die häusliche Pflege durch Angehörige eingesetzt werden.
• Personen, die von einem Angehörigen zu Hause gepflegt werden, können Verhinderungspflege beantragen, wenn der/die Pfleger/in beispielsweise krank oder im Urlaub ist.
• Personen, die zu Hause von einem ambulanten Pflegedienst betreut werden, erhalten Pflegesachleistungen.
• Der Betreuungs- und Entlastungsbetrag kann für weitere Pflegesachleistungen eingesetzt werden.
• Des Weiteren erhalten Personen, die zu Hause von einem ambulanten Pflegedienst gepflegt werden, die Tages- und Nachtpflege.
• Personen, die zeitweise eine besonders intensive Pflege benötigen, haben Anspruch auf die Kurzzeitpflege.
• Personen, die stationär betreut werden, können die vollstationäre Pflege beantragen.
• Der Wohngruppenzuschuss ist für Personen gedacht, die beispielsweise in einer Senioren-WG leben.
• Mit Pflegehilfsmittel zum Verbrauch können monatlich Hilfsmittel wie beispielsweise Handschuhe gekauft werden.
• Das Budget für den Hausnotruf ist für die Installation eines Notrufsystems gedacht.
• Mit der Wohnraumanpassung kann die Wohnung barrierefrei umgebaut werden. Beispielsweise können Griffe an den Wänden installiert und ein Duschsitz eingebaut werden.

Höhe der Leistungen Die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung sind vom Pflegegrad der jeweiligen Person abhängig. Wie hoch der jeweilige Pflegegrad ist, hängt von der persönlichen Situation des Antragstellenden ab und wird von der Pflegeversicherung bestimmt. Mehr dazu erfahren Sie im nachfolgenden Kapitel.

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

Wie kann man die Leistungen der Pflegeversicherung beantragen?

Die Leistungen der Pflegeversicherung gibt es im Versicherungsfall nicht automatisch. Stattdessen muss ein Antrag bei der Pflegeversicherung gestellt werden. Dieser kann von jeder Person eingereicht werden, die sich hilfebedürftig fühlt und der Meinung ist, Anspruch auf die Leistungen zu haben.

Wo muss der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung eingereicht werden? Der Antrag auf die Leistungen muss bei der jeweiligen Pflegekasse (für gesetzlich Versicherte) bzw. dem jeweiligen Versicherungsunternehmen (für privat Versicherte) eingereicht werden. In den meisten Fällen handelt es sich um die gleiche Anlaufstelle wie bei der Krankenversicherung. Hier können Sie einen informellen Antrag per Telefon oder E-Mail stellen und anschließend die jeweiligen Dokumente.

Nachdem der Antrag bei der jeweiligen Stelle eingegangen ist, wird ein Prüfverfahren eingeleitet. Hierfür kommt eine medizinische Fachkraft, entweder vom Medizinischen Dienst (für gesetzlich Versicherte) oder von Medicproof (für privat Versicherte) zum/zur Antragsteller/in nach Hause und überprüft die Pflegebedürftigkeit der Person. Der Bericht wird an die Versicherung weitergeleitet, die entscheidet, ob der Pflegegrad gewährt wird.

Tipp! Wird dem/der Antragsteller/in kein Pflegegrad gewährt bzw. nicht der gewünschte Pflegegrad gewährt, so hat die Person vier Wochen Zeit, um Widerspruch bei der entsprechenden Stelle einzureichen. Diese überprüft den Antrag daraufhin auf neue und informiert den/die Betroffene/n über das Ergebnis.

Ist eine Pflegezusatzversicherung sinnvoll?

Eine Pflegezusatzversicherung ist eine private Versicherung, die im Pflegefall Kosten übernimmt, die von der Pflegeversicherung nicht übernommen wird. Denn sowohl die gesetzliche als auch die private Pflegeversicherung zahlt im Pflegefall nicht alle anfallenden Kosten. Stattdessen muss die pflegebedürftige Person alle Kosten, die über dem Grenzwert liegen, selbst zahlen. Die Pflegezusatzversicherung gibt es insgesamt in drei Ausführungen:

1. Bei der Pflegetagegeldversicherung erhält der/die Versicherte/r ein sogenanntes Pflegetagegeld, d.h. eine vorab ausgemachte Geldsumme, die monatlich ausgezahlt wird.
2. Bei der Pflegekostenversicherung wird ein Teil der anfallenden Pflegekosten bis zu einem bestimmten Höchstsatz übernommen.
3. Bei der Pflegerentenversicherung erhält der/die Versicherte eine vorab festgelegte monatliche Pflegerente.

Ob eine Pflegeversicherung sinnvoll ist, hängt von der persönlichen Situation des Antragstellers bzw. der Antragstellerin ab. Hierfür muss sich die Person die beiden folgenden Fragen stellen:

• Kann ich mir die Pflegezusatzversicherung langfristig leisten?
• Kann ich anders für den Pflegefall vorsorgen?

Um die erste Frage zu beantworten, muss die betroffene Person sich darüber bewusst sein, dass eine Pflegezusatzversicherung teuer sein kann, da über Jahre hinweg ein monatlicher Beitrag gezahlt wird. Wird die Versicherung vorzeitig gekündigt, so verliert der/der Versicherte seine Ansprüche und seine Rücklagen.

Bei der zweiten Frage geht es darum, ob die Pflegekosten nicht auch auf eine andere Weise finanziert werden können. Hier muss sich die jeweilige Person Gedanken um ihre aktuelle und zukünftige finanzielle Ausgangslage machen. Wie hoch sind die Rentenansprüche? Welches Vermögen kann eingesetzt werden? Gibt es ggf. Ein Erbe?

Von Clara Ringbeck

Project Manager

Clara arbeitet seit März 2022 bei Selectra und unterstützt seit Anfang des Jahres 2023 das Versicherungscheck-Projekt. Ihre Aufgabe ist es Ihnen als Leser das Thema Versicherungen in Deutschland näherzubringen und Sie bei jeglichen Fragen zu unterstützen.